Reformas no Sistema Nacional de Saúde

1.Reforma da rede de urgências

Em Janeiro deste ano foi apresentado pelo Ministério da Saúde através de uma comissão técnica de avaliação e apoio ao processo de requalificação das urgências, o relatório final com propostas concretas sobre a rede de urgências nacionais.

Este relatório apresenta um conjunto de nove critérios de avaliação e a consignar no âmbito das reformas propostas. Em termos globais são apresentadas dezassete propostas de reajustamento à rede de urgências.  

Dada a sua extensão não nos iremos debruçar com detalhe sobre todos os pontos propostos neste relatório mas apenas reflectir sobre o que nos parece merecer particular atenção.

Estão definidos três níveis de serviço de urgência quando o anterior regime definia apenas dois. São estes o Serviço de Urgência Polivalente (SUP) o Serviço de Urgência Médico-Cirúrgico (SUMC) e o Serviço de Urgência Básico (SUB). Estes diferentes níveis de urgência distinguem-se pela sua capacidade de atendimento e capacidade cirúrgica, critérios estes dependentes quer da população local quer da afluência previsível de doentes. Numa primeira análise, considerando a distribuição e hierarquização da rede de urgências pelos hospitais e centros de saude do país, parecem-nos adequadas as propostas apresentadas. Parece-nos correcto que, por exemplo, hospitais como o de Santo António ou São João no Porto, Universitários de Coimbra, Santa Maria e São José em Lisboa, Fernando Fonseca na Amadora ou de Santarém, usufruam dos serviços de urgência de maior dimensão e oferta de serviços médico-cirúrgicos.

Um outro aspecto que pretendemos realçar são os critérios relativos ao tempo de resposta ao socorro local. Estes são suportados em considerações de natureza geográfica e tempos de chegada aos locais de socorro. Neste campo, as metas estabelecidas, pelos critérios que consideram, parecem-nos à partida racionais. É certo que é sempre dificil estabelecer com absoluta certeza a aplicabilidade adequada destes tempos quando falamos de socorrer vidas humanas. Cada circunstância pode ser diferente da anterior e nunca ninguém aceita como justificável a perda de uma vida humana devido a um atraso na chegada de apoio. Mas tendo em conta que os tempos de resposta preconizados nesta proposta se enquadram no que se considera serem os padrões internacionais, o que defendemos é que os meios aplicados e a distribuição dos mesmos seja adequada à realidade do país que temos, às características demográficas das populações e sua estrutura etária, às redes de comunicação e às condições físicas do local. É igualmente difícil de aferir sobre a adequabilidade do número de ambulâncias por um determinado número de habitantes. Aqui mais uma vez os critérios parecem-nos razoáveis, mas cada situação diverge da anterior podendo contudo acontecer que uma ambulância de emergência por cada 40.000 habitantes seja insuficiente. O que importa é que, nestes casos, haja de imediato a possibilidade de aparecerem duas em vez de uma.

2. O papel da tutela

Um outro problema do SNS que não tem que ver com a qualidade dos médicos e enfermeiros ou outros profissionais da saúde, diz respeito à qualidade da tutela e da sua capacidade de gestão. Sabemos que ao longo de muitos anos Portugal andou aos ziguezagues na condução das políticas de saúde, com governos que iniciavam dossiers que outros não concluíam. Vivendo sucessivas e nem sempre coerentes reformas, o SNS sofreu também com a variabilidade do pensamento e estratégias politicas e dos politicos.

Hoje temos a certeza de que a boa prestação de cuidados de saúde nos hospitais e centros de saúde, passa pela boa organização de todo o sistema, medindo-se aquela não só pela atenção e profissionalismo dos médicos e enfermeiros, mas por uma boa capacidade de gestão, pela competência da tutela em exigir aos condutores das politicas de saúde a nível micro (entenda-se na gestão hospitalar) objectivos, metas e resultados. Por sua vez, estes gestores hospitalares, devem ser escolhidos por critérios de competência, capacidade de liderança e provas dadas, devendo ser não só motivados a cumprirem os seus objectivos e metas mas também sendo capazes de liderar e motivar aqueles que dirigem.

No fim da linha, a tutela deverá controlar de forma rigorosa a gestão da saúde, observar as metas alcançadas e definir as necessárias correções a implementar. Sabemos que foi isto que falhou em Portugal durante muitos anos. Ora isto significa gerir os hospitais como organizações empresariais, que actuem de forma eficiente e eficaz, cumprindo com os seus objectivos, gerindo orçamentos por vezes apertados, satisfazendo os seus clientes (utentes) e atingindo os resultados pré-definidos.

3. Que investimentos alternativos?

Em face das limitações orçamentais onde é que se torna prioritário investir? Em megaestruturas como o novo aeroporto na OTA ou no TGV? Numa nova cidade aeroportuária? Ou em novos hospitais e centros de saúde adequados às características demográficas de uma população cada vez mais envelhecida? Se o país não apresenta capacidade financeira para abraçar todos os grandes (e importantes não temos dúvidas) projectos, terá que fazer escolhas e opções. E estas parecem-nos claras. Não há estado de direito verdadeiramente solidário e social que não proporcione aos seus concidadãos a dignidade de uma saúde tendencialmente gratuita mas onde se favoreça de igual forma um serviço de saúde privado, visando este naturalmente o lucro, como uma qualquer outra actividade económica mas exigindo-se dele a melhor qualidade.

O que terá maior impacto na competitividade, notoriedade ou reputação do país face ao exterior? Aquelas infra-estuturas ou uma rede de hospitais e unidades de saúde do melhor nível, com profissionais de saúde altamente motivados e dedicados, que sirva não só os cidadãos nacionais mas todos aqueles que nos visitam (temos uma população europeia igualmente envelhecida) tornando assim o país apelativo e atractivo a quem nos pensa visitar? Não será o turismo uma das apostas estratégicas de Portugal para o futuro?

Pensamos que para a coexistência de um bom serviço de saúde público com um privado de elevado nível podem adoptar-se nalguns casos o modelo das parcerias público-privadas, do qual resultará, se desenvolvido de forma correcta e eficaz, uma solução favorável à população. Parece-nos lógico combinar a experiência pública e a capacidade financeira do estado na área da saúde, com os meios e experiência de gestão que alguns operadores privados podem trazer para esta relação. Há na Europa bons exemplos destas parcerias, que funcionam com benefícios e custos equivalentes para ambas as partes ( à parte o modelo de saúde nórdico que privilegia o papel e a responsabilidade social do estado nesta área e que é no entanto um modelo de sucesso).

4. Propostas para o SNS

A grande questão a colocar às pessoas é se julgam que o Serviço Nacional de Saúde deve ou não assegurar o serviço básico de saúde a todos os cidadãos, independentemente da sua capacidade financeira. Em nossa opinião julgamos que sim uma vez que esta é claramente para nós uma função social do estado ao qual ninguém se deve substituir. Este é um dos papeis fundamentais que assiste a um estado de direito, moderno, democrático e cumpridor dos principios de solidariedade social. Todos devem ter acesso livre e gratuito à saúde, ainda que, em certos casos, possa haver lugar ao pagamento de taxas moderadoras ou para serviços complementares, sempre no estricto cumprimento do principio da equidade i.e., quem mais paga, é quem mais pode pagar.

Aceitamos contudo um modelo complementar de serviço de saúde privado, utilizado por todos aqueles que apresentem condições financeiras de o pagar. Este pode e deve ser colocado em casos excepcionais ao serviço do cidadão comum, no âmbito do serviço público, sempre que este não esteja em condições de actuar no âmbito público, pela urgência ou gravidade de determinadas situações. O seu custo deverá ser, nestes casos, suportado pelo estado.

Um outro factor que afecta a boa prestação dos cuidados públicos de saúde prende-se com a descentralidade dos serviços. A designada desertificação do país deve ser tida em atenção, de modo a não se criarem fenómenos de descriminação quer na qualidade e diversidade dos serviços prestados quer na disponibilidade dos equipamentos. Nos casos em que estamos perante situações de interioridade, a politica da saúde não pode ser medida e avaliada apenas por critérios economicistas relativamente às unidades prestadoras desses serviços. Estas deverão ser preocupações de um estado social. Acreditamos seguramente que se houvessem condições técnicas e pessoais, provavelmente muitos médicos e profissionais de saúde estariam disponíveis para trabalhar fora dos grandes centros urbanos. Parte do problema reside, sabemos, na falta de dinheiro, o que não permite expandir os investimentos para um interior menos povoado, levando assim ao corte das verbas para onde há menor procura de serviços médicos.

5. Em defesa de apoio psicológico

Para além das propostas para o SNS, importa referenciar igualmente os comportamentos dos profissionais de saúde e a qualidade do apoio psicológico que qualquer unidade de saúde deve prestar, factores determinantes para a população aferir sobre a qualidade dos serviços de saúde. Verifica-se em Portugal, por demasiadas vezes, uma falta de sensibilidade (em particular nas grandes unidades hospitalares) para as questões relacionadas com o apoio psicológico e emocional que em muitos casos tem que ser prestado não só aos doentes mas aos seus familiares. Este apoio pode muitas vezes resumir-se apenas à prestação de informações à familia sobre o estado do doente ou do resultado de uma intervenção cirúrgica. Estes comportamentos reflectem a falta de alguns conhecimentos ou de formação básica em psicologia que consideramos ser absolutamente necessários a um profissional de saúde competente. Os doentes (ou os seus familiares) num qualquer hospital, são sempre “clientes” em situação fragilizada pelo que o apoio emocional e psicológico, por mais simples que seja, é muitas vezes indispensável. Um apoio familiar adequado é um factor determinante para a classificação do que é “a qualidade da saúde do país”.

6. Soluções possiveis

O facto de cerca de 750 mil portugueses não terem médico de família e ao mesmo tempo faltarem 600 médicos e cerca de 12.000 enfermeiros na área dos cuidados básicos primários (dados da Organização Mundial de Saúde) pode permitir que:

i) Estando previstos encerramentos de hospitais, serviços de atendimento permanente em determinados centros de saúde e serviços de urgência hospitalares, parece-nos adequado pensar que, havendo redistribuição de médicos para os novos hospitais, possa ainda haver médicos disponíveis para preencher esta lacuna podendo assim vir a desempenhar as funções de médico de familia.

ii) A abertura de mais vagas no ensino superior permitirá no futuro garantir mais médicos, juntamente com a contratação actual de novos, reduzindo o elevado rácio paciente/médico. O que nos parece indiscutível é que este sistema (público ou em parceria público-privada) tem que contar com o papel do estado, como regulador, quer ao nível da qualidade e eficiência dos serviços prestados em toda a rede, quer no cumprimento do princípio da equidade, ou ainda no cumprimento efectivo dos horários de trabalho e das presenças nos centros de saúde, bem como reavaliar o regime de remuneração e acumulação/exclusividade. Aos operadores privados, espera-se que o desempenho seja igualmente superior, funcionando aqui as regras do livre mercado. Rankings hospitalares de eficiência e qualidade? Porque não?

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